問診票フォーム

このフォームは、初めて来院される方に健康状態などをおたずねし、安心して歯科治療を受けていただくために記録するもので、内容についての秘密は守ります。 診療時に再び同じ様な質問をすることがありますが御協力下さい。また、受診期間中、健康状態に変化などありましたらお申し出下さい。

問診票フォーム

※必須項目以外は必ず入力する必要はありませんが記入がない場合、初診カウンセリングで問診させていただきます。

予約日時を選択してください必須
◆事前にお取りになった予約日時
※予約が確定している方のみ入力可能です。
まだお済でない方はお電話又はホームページから先にご予約下さい。
◆予約時間
お名前必須
ふりがな必須
愛称
メールアドレス 必須
メールアドレス（確認）必須
メール登録の有無必須
◆当院では治療の予約確認や休診日等のお知らせをメールで配信しております。
予約をコンピューターシステムで管理している都合上、原則皆様に登録をしていただております。
医院からの確認・メルマガ等以外にメールアドレスを用いることはありません。
ご住所必須
郵便番号
都道府県
市区町村
丁目番地
丁目番地や部屋番号まで正確にご記入ください
通園名・通学校名必須
ご兄弟・姉妹必須
（歳）
（歳）
（歳）
（歳）
連絡先お電話番号①必須
連絡先お電話番号②
生年月日必須
必須1今回来院される理由はなんですか。
◆その症状はいつからですか？
◆その症状はお口のどの辺りで起こっていますか？
必須2歯科治療に対して不安をもっていますか。
◆特にどんなことが不安ですか
必須3治療希望をおきかせください。
◆下記項目に関して、治療で重視されることを重要な順にお答えください
最も重要
２番目に重要
  • ①装着するつめもの・かぶせもの・入れ歯などが、できるだけ長くもつこと(耐久性)
  • ②治療した箇所やその周辺が、再び虫歯になる可能性を低くすること(再発リスク)
  • ③違和感なく自然に美しく見えること(美しさ)
  • ④歯を失ってもしっかり噛めて、豊な食生活ができること
  • ⑤金属アレルギーになりにくく、できるだけ身体にとって安全であること(安全性)
◆治療方法についてご希望されるものを選択してください
  • A.前問㋐の①～⑤の項目より、とにかく治療にかかる費用が少ないことが最も重要である
  • B.費用は少ない方がいいが、前問㋐の①～⑤の項目も考慮にいれ、治療の違いについて説明を受けた上で総合的に治療方法を検討したい
  • C.費用にかかわらず、自分の状態にあった最善の治療を提案して欲しい
必須4歯科治療で麻酔注射をうけたことがありますか。
◆あると答えた人で注射のあと異常がありましたか
必須5血が止まりにくいことがありましたか。
6歯ぎしりをしている、あるいはしていると言われたことがありますか。必須
必須7薬や食べ物、花粉、ハウスダストなどでアレルギー体質（過敏反応）はありますか。
◆アレルギーがあると答えた人は具体的に記入して下さい。
必須8現在または過去にかかった病気がありますか、またその他の場合は病名を記入して下さい。
◆現在
◆過去
◆その他ありましたら記入してください
病気に関して書きにくいことがありましたら直接医師にお話下さい。
必須9歯科以外で現在通っている病院がありますか。
◆ある場合は病院・科名を記入してください
◆ある場合は病名を記入してください
必須10常用している薬はありますか。
◆常用している薬がある方は薬名を記入してください
必須11当院をお知りになった理由は?
※当院に初めていらした時にご紹介者がいた場合、その方にも粗品を差し上げていますので、紹介者名をご記入下さい。
◆ご紹介者名を記入してください
◆その方とのご関係を記入してください
必須12前回歯科治療を受けられたのは?
◆前回受けられた時期を記入してください
◆他院で受けられた方は医院名を記入してください
◆その時の感想は?
◆その他感想がありましたら記入してください
必須13興味のあることは?
◆その他ありましたら記入してください
14固いものが食べにくいですか？
◆はいと答えた人は具体的な食品を記入して下さい。
15お茶や汁物でむせることはありますか？
16口の渇きがきになりますか？
17その他、ご要望やご質問などありましたらお書き下さい。
必須18当院がマイナ保険証によりあなたの診療情報（受診歴、健診歴、服薬情報等）を取得することに同意しましたか？
当院では患者さんの診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。
◆医療情報・システム基盤整備体制充実加算（初診時）
加算1：4点　加算2：2点（マイナ保険証を利用した場合）

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