問診票フォーム

このフォームは、初めて来院される方に健康状態などをおたずねし、安心して歯科治療を受けていただくために記録するもので、内容についての秘密は守ります。診療時に再び同じ様な質問をすることがありますが御協力下さい。また、受診期間中、健康状態に変化などありましたらお申し出下さい。

※必須項目以外は必ず入力する必要はありませんが記入がない場合、初診カウンセリングで問診させていただきます。

予約日時を選択してください必須	◆事前にお取りになった予約日時 ※予約が確定している方のみ入力可能です。まだお済でない方はお電話又はホームページから先にご予約下さい。 ◆予約時間
お名前必須
ふりがな必須
メールアドレス必須
メールアドレス（確認）必須
メール登録の有無必須	◆当院では治療の予約確認や休診日等のお知らせをメールで配信しております。予約をコンピューターシステムで管理している都合上、原則皆様に登録をしていただております。医院からの確認・メルマガ等以外にメールアドレスを用いることはありません。
ご住所必須	郵便番号都道府県市区町村丁目番地丁目番地や部屋番号まで正確にご記入ください
職業・通学校名必須
連絡先お電話番号①必須
連絡先お電話番号②
生年月日必須
必須1今回来院される理由はなんですか。	むし歯歯が痛い歯がぐらぐらする歯ぐきから血が出る口の中の腫れつめた物などが取れた歯石除去検診歯ならびがわるい入れ歯をつくってほしい顎の痛み親知らずクリーニングその他 ◆その症状はいつからですか？ ◆その症状はお口のどの辺りで起こっていますか？
必須2歯科治療に対して不安をもっていますか。	◆特にどんなことが不安ですか
必須3治療希望をおきかせください。	◆下記項目に関して、治療で重視されることを重要な順にお答えください最も重要２番目に重要 ①装着するつめもの・かぶせもの・入れ歯などが、できるだけ長くもつこと(耐久性) ②治療した箇所やその周辺が、再び虫歯になる可能性を低くすること(再発リスク) ③違和感なく自然に美しく見えること(美しさ) ④歯を失ってもしっかり噛めて、豊な食生活ができること ⑤金属アレルギーになりにくく、できるだけ身体にとって安全であること(安全性) ◆治療方法についてご希望されるものを選択してください A.前問㋐の①～⑤の項目より、とにかく治療にかかる費用が少ないことが最も重要である B.費用は少ない方がいいが、前問㋐の①～⑤の項目も考慮にいれ、治療の違いについて説明を受けた上で総合的に治療方法を検討したい C.費用にかかわらず、自分の状態にあった最善の治療を提案して欲しい
必須4歯科治療で麻酔注射をうけたことがありますか。	◆あると答えた人で注射のあと異常がありましたか
必須5血が止まりにくいことがありましたか。
6歯ぎしりをしている、あるいはしていると言われたことがありますか。必須
必須7現在、生理中、又は妊娠中、授乳中ですか。
必須8タバコをすいますか。
必須9薬や食べ物、花粉、ハウスダストなどでアレルギー体質（過敏反応）はありますか。	◆アレルギーがあると答えた人は具体的に記入して下さい。
必須10現在または過去にかかった病気がありますか、またその他の場合は病名を記入して下さい。	◆現在ない腎臓病胃腸病リウマチ高血圧症貧血ちくのう症性病(梅毒、淋病等) 糖尿病心臓病ぜんそくてんかん結核肝臓病(肝炎、肝硬変等) エイズその他 ◆過去ない腎臓病胃腸病リウマチ高血圧症貧血ちくのう症性病(梅毒、淋病等) 糖尿病心臓病ぜんそくてんかん結核肝臓病(肝炎、肝硬変等) エイズその他 ◆その他ありましたら記入してください病気に関して書きにくいことがありましたら直接医師にお話下さい。
必須11歯科以外で現在通っている病院がありますか。	◆ある場合は病院・科名を記入してください ◆ある場合は病名を記入してください
必須12常用している薬はありますか。	◆常用している薬がある方は薬名を記入してください
必須13当院をお知りになった理由は?	知人・家族からの紹介看板を見て建物を見てかかりつけタウンページを見て iタウンページを見て Yahoo! ロコプレイスを見ていいじま歯科のホームページを見て親しらずのホームページを見て近いからその他 ※当院に初めていらした時にご紹介者がいた場合、その方にも粗品を差し上げていますので、紹介者名をご記入下さい。 ◆ご紹介者名を記入してください ◆その方とのご関係を記入してください
必須14前回歯科治療を受けられたのは?	◆前回受けられた時期を記入してください ◆他院で受けられた方は医院名を記入してください ◆その時の感想は? 痛かった痛くなかった怖かった優しかった通院が大変便利だった説明してくれなかったよく理解できたその他 ◆その他感想がありましたら記入してください
必須15興味のあることは?	特になしインプラント審美修復自費の入れ歯矯正治療ホワイトニングその他 ◆その他ありましたら記入してください
16入れ歯を使ったことがある方へお聞きします。	◆現在入れ歯を使っていますか ◆お使いの入れ歯に満足していますか
17固いものが食べにくいですか？	◆はいと答えた人は具体的な食品を記入して下さい。
18お茶や汁物でむせることはありますか？
19口の渇きがきになりますか？
20その他、ご要望やご質問などありましたらお書き下さい。
必須21当院がマイナ保険証によりあなたの診療情報（受診歴、健診歴、服薬情報等）を取得することに同意しましたか？	当院では患者さんの診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療提供に努めています。正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。 ◆医療情報・システム基盤整備体制充実加算（初診時）加算1：4点　加算2：2点（マイナ保険証を利用した場合）

スマイルチェックシート

こちらでお答えにならない場合は後日答えていただきます。できるだけこちらで回答をお願いいたします。

1あなたはご自分の歯の本数をご存知ですか?	◆自分が思う歯の本数を記入してください本
2あなたは80歳のときに、何本歯を残したいですか?	本
3あなたはご自分の歯を残すために、定期的に歯のクリーニングを受けたいと思われますか?	◆その理由を記入してください
4あなたはご自分の口もとが気になりますか?	◆口もとが気になり始めたきつかけは何ですか? ◆いつ頃から気になりはじめましたか?
5あなたは次のどのことが気になりますか?	◆クリーン特になし口臭ヤニ歯の汚れ歯石歯ぐきが赤いはれている時々出血する ◆ビューティー特になし歯の色歯の形歯のすき間歯ならびかぶせたものの色かぶせたものの形歯ぐきの色歯ぐきの形

	月	火	水	木	金	土	日・祝
午前	〇	〇	−	〇	〇	〇	−
午後	〇	〇	〇	〇	〇	〇	−

月・金	9：00～13：00	14：00～18：00
水	14：00～17：00
土	8：30～13：00	14：00～17：00