問診票フォーム

このフォームは、初めて来院される方に健康状態などをおたずねし、安心して歯科治療を受けていただくために記録するもので、内容についての秘密は守ります。 診療時に再び同じ様な質問をすることがありますが御協力下さい。また、受診期間中、健康状態に変化などありましたらお申し出下さい。

    問診票フォーム

    ※予約が確定している方のみ入力可能です。まだお済でない方はお電話又はホームページから先にご予約下さい。
    ※必須項目以外は必ず入力する必要はありませんが記入がない場合、初診カウンセリングで問診させていただきます。

    予約日時を選択してください必須
    お名前必須
    フリガナ必須
    メールアドレス 必須
    メールアドレス(確認)必須
    ご住所必須
    電話番号必須
    生年月日必須
    1今日、来院された理由はなんですか。必須
    ◆その症状はいつからですか?

    ◆その症状はお口のどの辺りで起こっていますか?

    2歯科治療に対して不安をもっていますか。必須
    ◆特にどんなことが不安ですか

    3治療希望をおきかせください。必須
    ◆下記項目に関して、治療で重視されることを重要な順にお答えください
    最も重要
    2番目に重要
    • ①装着するつめもの・かぶせもの・入れ歯などが、できるだけ長くもつこと(耐久性)
    • ②治療した箇所やその周辺が、再び虫歯になる可能性を低くすること(再発リスク)
    • ③違和感なく自然に美しく見えること(美しさ)
    • ④歯を失ってもしっかり噛めて、豊な食生活ができること
    • ⑤金属アレルギーになりにくく、できるだけ身体にとって安全であること(安全性)
    ◆治療方法についてご希望されるものを選択してください

    • A.前問㋐の①~⑤の項目より、とにかく治療にかかる費用が少ないことが最も重要である
    • B.費用は少ない方がいいが、前問㋐の①~⑤の項目も考慮にいれ、治療の違いについて説明を受けた上で総合的に治療方法を検討したい
    • C.費用にかかわらず、自分の状態にあった最善の治療を提案して欲しい
    4歯科治療で麻酔注射をうけたことがありますか。必須
    ◆あると答えた人で注射のあと異常がありましたか
    5血が止まりにくいことがありましたか。必須
    6薬や食べ物、花粉、ハウスダストなどでアレルギー体質(過敏反応)はありますか。必須
    ◆アレルギーがあると答えた人は具体的に記入して下さい。

    7現在または過去にかかった病気がありますか、またその他の場合は病名を記入して下さい。必須
    ◆現在

    ◆過去

    ◆その他ありましたら記入してください

    病気に関して書きにくいことがありましたら直接医師にお話下さい。

    8歯科以外で現在通っている病院がありますか。必須
    ◆ある場合は病院・科名を記入してください

    ◆ある場合は病名を記入してください

    9常用している薬はありますか。必須
    ◆常用している薬がある方は薬名を記入してください

    10現在、 生理中、又は妊娠中、授乳中ですか。
    11予約時間の希望を選択してください必須
    ◆曜日を選択してください。

    月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日特になし

    ◆時間帯を選択してください。

    8時30分~10時10時~11時頃11時~12時頃14時~15時頃15時~16時頃16時~17時頃17時~18時頃特になし

    ※土曜日の診療時間は17時までです。
    12タバコをすいますか。
    13歯ぎしりをしている、あるいはしていると言われたことがありますか。必須
    14入れ歯を使ったことがある方へお聞きします。
    ◆現在入れ歯を使っていますか
    ◆お使いの入れ歯に満足していますか
    15当院をお知りになった理由は? 知人・家族からの紹介看板を見て建物を見てかかりつけタウンページを見てiタウンページを見てYahoo! ロコプレイスを見ていいじま歯科のホームページを見て親しらずのホームページを見て近いからその他
    ◆※当院に初めていらした時にご紹介者がいた場合、その方にも粗品を差し上げていますので、紹介者名をご記入下さい。
    ◆ご紹介者名を記入してください

    ◆その方とのご関係を記入してください

    16前回歯科治療を受けられたのは?
    ◆前回受けられた時期を記入してください

    ◆他院で受けられた方は医院名を記入してください

    17その時の感想は?
    ◆その他感想がありましたら記入してください

    18興味のあることは? インプラント審美修復自費の入れ歯矯正治療ホワイトニングその他
    ◆その他ありましたら記入してください

    その他ご希望があればお書きください。

    スマイルチェックシート

    1あなたはご自分の歯の本数をご存知ですか?
    ◆自分が思う歯の本数を記入してください

    2あなたは80歳のときに、何本歯を残したいですか?
    3あなたはご自分の歯を残すために、定期的に歯のクリーニングを受けたいと思われますか?
    ◆その理由を記入してください

    4あなたはご自分の口もとが気になりますか?
    ◆口もとが気になり始めたきつかけは何ですか?

    ◆いつ頃から気になりはじめましたか?

    5あなたは次のどのことが気になりますか?
    ◆クリーン
    ◆ビューティー

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      ※予約が確定している方のみ入力可能です。まだお済でない方はお電話又はホームページから先にご予約下さい。
      ※必須項目以外は必ず入力する必要はありませんが記入がない場合、初診カウンセリングで問診させていただきます。

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      1今日、来院された理由はなんですか。必須
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      2歯科治療に対して不安をもっていますか。必須
      ◆特にどんなことが不安ですか

      3治療希望をおきかせください。必須
      ◆下記項目に関して、治療で重視されることを重要な順にお答えください
      最も重要
      2番目に重要
      • ①装着するつめもの・かぶせもの・入れ歯などが、できるだけ長くもつこと(耐久性)
      • ②治療した箇所やその周辺が、再び虫歯になる可能性を低くすること(再発リスク)
      • ③違和感なく自然に美しく見えること(美しさ)
      • ④歯を失ってもしっかり噛めて、豊な食生活ができること
      • ⑤金属アレルギーになりにくく、できるだけ身体にとって安全であること(安全性)
      ◆治療方法についてご希望されるものを選択してください

      • A.前問㋐の①~⑤の項目より、とにかく治療にかかる費用が少ないことが最も重要である
      • B.費用は少ない方がいいが、前問㋐の①~⑤の項目も考慮にいれ、治療の違いについて説明を受けた上で総合的に治療方法を検討したい
      • C.費用にかかわらず、自分の状態にあった最善の治療を提案して欲しい
      4歯科治療で麻酔注射をうけたことがありますか。必須
      ◆あると答えた人で注射のあと異常がありましたか
      5血が止まりにくいことがありましたか。必須
      6薬や食べ物、花粉、ハウスダストなどでアレルギー体質(過敏反応)はありますか。必須
      ◆アレルギーがあると答えた人は具体的に記入して下さい。

      7現在または過去にかかった病気がありますか、またその他の場合は病名を記入して下さい。必須
      ◆現在

      ◆過去

      ◆その他ありましたら記入してください

      病気に関して書きにくいことがありましたら直接医師にお話下さい。

      8歯科以外で現在通っている病院がありますか。必須
      ◆ある場合は病院・科名を記入してください

      ◆ある場合は病名を記入してください

      9常用している薬はありますか。必須
      ◆常用している薬がある方は薬名を記入してください

      10現在、 生理中、又は妊娠中、授乳中ですか。
      11予約時間の希望を選択してください必須
      ◆曜日を選択してください。

      月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日特になし

      ◆時間帯を選択してください。

      8時30分~10時10時~11時頃11時~12時頃14時~15時頃15時~16時頃16時~17時頃17時~18時頃特になし

      ※土曜日の診療時間は17時までです。
      12タバコをすいますか。
      13歯ぎしりをしている、あるいはしていると言われたことがありますか。必須
      14入れ歯を使ったことがある方へお聞きします。
      ◆現在入れ歯を使っていますか
      ◆お使いの入れ歯に満足していますか
      15当院をお知りになった理由は? 知人・家族からの紹介看板を見て建物を見てかかりつけタウンページを見てiタウンページを見てYahoo! ロコプレイスを見ていいじま歯科のホームページを見て親しらずのホームページを見て近いからその他
      ◆※当院に初めていらした時にご紹介者がいた場合、その方にも粗品を差し上げていますので、紹介者名をご記入下さい。
      ◆ご紹介者名を記入してください

      ◆その方とのご関係を記入してください

      16前回歯科治療を受けられたのは?
      ◆前回受けられた時期を記入してください

      ◆他院で受けられた方は医院名を記入してください

      17その時の感想は?
      ◆その他感想がありましたら記入してください

      18興味のあることは? インプラント審美修復自費の入れ歯矯正治療ホワイトニングその他
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