問診票フォーム

このフォームは、初めて来院される方に健康状態などをおたずねし、安心して歯科治療を受けていただくために記録するもので、内容についての秘密は守ります。 診療時に再び同じ様な質問をすることがありますが御協力下さい。また、受診期間中、健康状態に変化などありましたらお申し出下さい。

    問診票フォーム

    お名前必須
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    生年月日必須
    添付ファイル
    保険証、受給者証、被災証明証、身体障碍者手帳などを添付してください。
    1今日、来院された理由はなんですか。
    2歯科治療は初めてですか。(他医院もふくめて)
    3歯科治療に対して不安をもっていますか。
    4治療希望をおきかせください。
    5歯科治療で麻酔注射をうけたことがありますか。
    あると答えた人で注射のあと異常がありましたか
    6血が止まりにくいことがありましたか。
    7薬や食物などでアレルギー体質(過敏反応)はありますか。
    アレルギーがあると答えた人は具体的に記入して下さい。

    8現在または過去にかかつた病気がありますか、またその他の場合は病名を記入して下さい。 病気に関して書きにくいことがありましたら直接医師に話して下さい。
    9歯科以外で現在通つている病院がありましたら記入して下さい。
    10常用している薬はありますか。
    11タバコをすいますか。
    12歯ぎしりをしている、あるいはしていると言われたことがありますか。
    13入れ歯を使つたことがある方へお聞きします。
    現在入れ歯を使っていますか
    お使いの入れ歯に満足していますか
    14現在、 生理中、又は妊娠中、授乳中ですか。
    15予約時間について希望がありましたら記入してください。
    16当院をお知りになつた理由は?
    ※当院に初めていらした時にご紹介者がいた場合、その方にも粗品を差し上げていますので、紹介者名をご記入下さい。

    17前回歯科治療を受けられたのは?
    18その時の感想は?
    19興味のあることは?
    その他ご希望があればお書きください。

    スマイルチェックシート

    ※お子様の場合は、お書き頂かなくて結構です。

    1あなたはご自分の歯の本数をご存知ですか?
    2あなたは80歳のときに、何本歯を残したいですか?
    3あたなはご自分の歯を残すために、定期的に歯のクリーニングを受けたいと思われますか?
    4あなたはご自分の口もとが気になりますか?
    5口もとが気になり始めたきつかけは何ですか?
    6いつ頃から気になりはじめましたか?
    7あなたは次のどのことが気になりますか?
    ◆クリーン
    ◆ビューティー
    8ホワイトニング(歯を白くする)に興味がありますか?

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